著作権返還申請書兼利用許諾書（様式B）

FAX、電子メールまたは郵送にて会誌編集部門までお送りください。

〒101-0062　東京都千代田区神田駿河台1-5　化学会館4F
一般社団法人 情報処理学会　会誌編集部門　御中
FAX（03）3518-8375 
会誌編集部門アドレス

情報処理学会著作権規程第5条第4項に基づき、下記論文について、下記のとおり著作権の返還を申請します。

なお、著作権が返還された後において、私は情報処理学会に対し、情報処理学会または情報処理学会の指定する者が、著作権法第21条から第28条の各条項に掲げる著作者の権利（複製権、公衆送信権等、頒布権、翻訳・翻案権等を含みます）に相当する範囲で、下記論文を利用することを異議なく許諾します。

また、著作権譲渡先には情報処理学会に対し利用許諾を行っている旨通知いたします。


1．返還を申請する著作物

　・出版物名：（例：情報処理学会 研究報告2000-HPC-82）


　・タイトル：


　・ページ数：


　・著者名：（共著の場合は全員の氏名を列記すること）


　

2．返還理由（以下に○をつけてください）

　・他学会（学術出版社含む）の論文誌へ投稿

　　学会名：

　　論文誌名：


　・他学会（学術出版社含む）の論文誌に採録が決定

　　学会名：

　　論文誌名：

3．申請者（共著者全員の許可を得ていること）

申請日　　　年　　月　　日

　・氏　名（自署）：


　・所　属：


　・Tel：


　・E-mail：






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