最終更新日：2012年6月8日

DAシンポジウム2012 参加申込書

次の項目を入力のうえ、お申し込みください。お申し込み後、参加申込受信のメールを自動送信いたします。そのメールをプリントアウトして、シンポジウム当日受付にご提出ください。参加章・論文集とお引き換えします。　　

※は必須項目です。必ずご入力ください。

申込区分※			いずれかを選択して下さい。 ※DAシンポジウムは、原則として開催日程通しての参加となっております。やむをえず部分的に参加される場合には減額します。「宿泊なし／懇親会なし」を選択してください。12,000円（学生の場合は8,000円）を減額します。尚、宿泊せずに懇親会に参加する場合は、「宿泊なし／懇親会あり」を選択してください。懇親会分として追加6,000円（学生は4,000円）をお支払いいただきます。研究会登録会員　　　\27,000 情報処理学会会員　 \32,000 学生　　　　　　　　　　\23,000 非会員　　　　　　　　\35,000 研究会登録会員　　 \15,000（宿泊なし／懇親会なし）情報処理学会会員　\20,000（宿泊なし／懇親会なし）学生　　　　　　　　　 \15,000（宿泊なし／懇親会なし）非会員　　　　　　　　\23,000（宿泊なし／懇親会なし）研究会登録会員　　 \21,000（宿泊なし／懇親会あり）情報処理学会会員　\26,000（宿泊なし／懇親会あり）学生　　　　　　　　　 \19,000（宿泊なし／懇親会あり）非会員　　　　　　　　\29,000（宿泊なし／懇親会あり）
会員番号			情報処理学会の会員の方は会員番号をご記入下さい。
氏名※	姓
	名
	姓（フリガナ）
	名（フリガナ）
連絡先※			自宅　　勤務先
郵便番号※			例：1010062　※ハイフンは入れないで下さい。
住所1※
住所2			ビル名・マンション名はこちらにご記入下さい。勤務先等は勤務先・所属欄にご記入下さい。
電話番号※			例：03-3518-8372
FAX番号			例：03-3518-8375
メールアドレス※
勤務先
所属
宿泊に関するアンケート ※部屋割の参考にしますので宿泊される方はご入力ください。		性別	男性　　女性
		たばこ	すう　　すわない
		年齢	20代　　 30代　　 40代　　 50代以上
請求書等※			1．見積・納品・請求書（郵便振替用紙付き） 2．請求書（郵便振替用紙付き） 3．領収証（ご入金/決済確認後） 4．いずれも不要　・請求書等は別途郵送します。　・郵便振替用紙による振込をご希望の方は1.か2.を選択してください。　・領収証は、入金を確認し次第お送りしますので、以下の振込予定日欄・振込名義人欄へのご入力をお願いいたします。
請求書記載名義			請求書・領収証等が必要な場合はご記入下さい。
支払方法※			1．みずほ銀行虎ノ門支店　普通　1013945　へお振込 2．三菱東京ＵＦＪ銀行　本店普通 7636858　へお振込 3．ゆうちょ銀行 (00150-4-83484)　へお振込　　　　　名義人はすべて　一般社団法人　情報処理学会　シヤ）ジヨウホウシヨリガツカイ 4．クレジットカード決済　　　　　 ※クレジットカード払いの方は事前に以下Webページを必ずご確認ください。　　　　　　請求書到着後にサイトにアクセスして決済処理をしていただきます。　　　　　　　http://www.ipsj.or.jp/creditcardpayment.html 　振込の締切は原則9月末です。10月以降になる場合は、その旨ご連絡ください。　（2009年度より参加費のお支払い方法に当日の現金払いがなくなりました）
振込予定日			（mm/dd）確定している場合、ご記入下さい。
振込名義人			確定している場合、ご記入下さい。
その他連絡事項等

連絡先
一般社団法人情報処理学会
〒101-0062　東京都千代田区神田駿河台一丁目5番　化学会館4階
E-mail: sig"at"ipsj.or.jp Tel：03-3518-8372　Fax：03-3518-8375