最終更新日:2012年7月3日

個人会員 退会届(フォーム)

 
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☆記入上の注意事項
 (1)は必須項目です。必ずご入力ください。
 (2)半角カタカナは使用しないでください。
 (3)E-mailアドレスは、連絡可能なアドレスを必ずご連絡ください。
 (4)海外へ変更される方は、送付先住所をアルファベットで入力してください。

項目
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会員番号
(半角数字9桁)会員番号を忘れた方は"0"(ゼロ)を入力してください。
会員種別
     

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      (姓)
カタカナ
      (名)
  
      (姓)
ローマ字
      (名)
  
生年月日
(yyyy/mm/dd:西暦)会員番号を忘れた方は、生年月日を必ず入力してください。
返信先E-mail
このアドレスに「退会届」受信のメールを返信いたします。
退会年月日
をもって退会します。 (yyyy/mm/dd::西暦)本日以降の日付を入力。
退会日は処理の都合上、毎月2日/10日付となります。当年度末で退会をご希望の場合はyyyy/3/31と入力してください。
退会理由
「その他」の場合は連絡事項欄に理由を入力してください。
機関誌送付先および
退会清算金の請求先
    これより下は送付先に変更がある場合のみ入力してください。
グループコード
(半角、数字6桁)

(半角、例:123-0001)
住所1
都道府県市町村字番地まで
住所2
アパートマンション名など
E-mail

 
TEL
(半角)
FAX
(半角)






(半角、例:123-0001)
住所1
都道府県市町村字番地まで
住所2
ビル名など
勤務先(在学校)名称
 
勤務先(在学校)カナ
所属1

(会社:事業所/研究所/事業部等、学校:学部/学科)
所属2

(会社:部/課/室、学校:専攻/研究室)
役職名
 
E-mail

 
TEL
(半角)
TEL内線
(半角) ダイヤルインの時は不要です。
FAX
(半角)
職種
 
業種
連絡事項 詳しい退会理由やご意見などはここに入力してください。