| 氏名 | |
| カナ氏名 | |
| 性別 | 男性 女性 |
| 所属 | |
| 電子メール | |
| 住所 | |
| 送付区分 | 自宅 勤務先 |
| 電話番号 | |
|
参加資格 (社会人学生は一般) |
一般
学生
登壇学生 会員 会員番号 非会員 |
| 支払方法 |
郵便振替 00150-4-83484 銀行振込 みずほ銀行 虎ノ門支店 普通 1013945 銀行振込 東京三菱銀行 本店 普通 7636858 送金/振込日 見積書と納品書が必要 請求書等の宛名 |
| 領収書 | 金額を参加費と宿泊食事費に分離してほしい |
| 希望する部屋 (学生は4名1室) |
希望どおりにならない場合もあります 1名1室(会員 55,000 非会員 60,000) 2名1室(会員 45,000 非会員 50,000) 同室相手 4名1室(会員 35,000 非会員 40,000) |
| たばこ | 喫煙部屋希望 |
| その他 ご要望 |